Příloha č. 1
ŽÁDOST O DOTACI

podle Pravidel 
České republiky  -  Ministerstva zemědělství č. j. 21179/2006 – 16000
pro poskytování a čerpání přímých dotací vodnímu hospodářství
na úhradu odstranění škod po jarní povodni 2006 na hrázích a objektech rybníků 
a způsobu kontroly jejich použití

Název akce:

a) žadatel fyzická osoba:
Jméno a příjmení a titul:
Místo podnikání zapsané v obchodním rejstříku nebo v jiné zákonem upravené evidenci:

b) žadatel právnická osoba:
Název subjektu a právní forma:
Sídlo:

IČ:	DIČ:	
Telefon (i mobilní):
	Fax:
	Adresa elektronické pošty (e-mail):
	
Název banky:
	Číslo účtu žadatele / kód banky: 
	Specifický symbol:
	
Název a adresa správce daně (finanční úřad):

Adresa oprávněné osoby určené žadatelem k jednání, pokud se liší od adresy žadatele:
Název:  
Jméno, příjmení a titul osoby určené žadatelem k jednání:
Ulice, číslo domu:
Obec (město), část obce:
PSČ:	
Telefon (i mobilní):
	Fax:	Adresa elektronické pošty (e-mail):	

Datum, razítko, podpis žadatele:

Vyplní MZe:
Rozhodující útvar MZe:

	Datum přijetí:

	Číslo jednací žádosti:

	
Příloha č. 2
Čestné prohlášení při podání žádosti o dotaci

Je-li žadatelem fyzická osoba:
Prohlašuji, že všechny informace uvedené v žádosti, včetně příloh jsou pravdivé, a že jsem neobdržel(a) dotaci, případně vyrovnávací příspěvek na tutéž akci nebo účel, pro který nyní žádám dotaci, z jiných zdrojů státního rozpočtu. 
Mám k datu podání žádosti vypořádány splatné závazky vůči Státnímu zemědělskému intervenčnímu fondu, Podpůrnému a garančnímu rolnickému a lesnickému fondu, a.s., Pozemkovému fondu České republiky, Fondu národního majetku České republiky, Státnímu fondu pro zúrodnění půdy a splatné závazky vyplývající z již uzavřených smluv o poskytnutí prostředků ze státního rozpočtu.
Nemám nesplněné povinnosti stanovené zvláštními právními předpisy1) při obhospodařování zemědělských pozemků, které mi byly uloženy pravomocným správním rozhodnutím.
Nejsem v likvidaci nebo na můj majetek nebyl prohlášen konkurs anebo návrh na prohlášení konkursu nebyl zamítnut pro nedostatek majetku.
Jsem si vědom(a) své trestní odpovědnosti a povinnosti odvést poskytnuté finanční prostředky a zaplatit penále v případě uvedení nepravdivých údajů nebo nesplnění některého z kritérií, na které bylo poskytnutí dotace, případně vyrovnávacího příspěvku vázáno.
Nečerpám na stejný předmět dotace prostředky z jiných dotačních titulů státního rozpočtu a nebylo mi placeno ani přiznáno pojistné plnění na předmět dotace přesahující podíl vlastních zdrojů na této akci.
Zavazuji se plnit všechny podmínky pro poskytnutí dotace podle Pravidel, kterými se stanovují podmínky poskytování a čerpání přímých dotací vodnímu hospodářství na úhradu odstranění povodňových škod po jarní povodni 2006 na hrázích a objektech rybníků a způsob kontroly jejich použití, s nimiž jsem se podrobně seznámil.

  ……………………………….                                                                            …….………...........……………        	   Datum		                                                                                        Podpis žadatele
							                               (úředně ověřený)
Je-li žadatelem právnická osoba:
Prohlašuji, že všechny informace uvedené v žádosti, včetně příloh jsou pravdivé, a že v žádosti uvedená právnická osoba neobdržela dotaci, případně vyrovnávací příspěvek na tutéž akci nebo účel, pro který nyní žádá dotacei ze státního rozpočtu. 
V žádosti uvedená právnická osoba má k datu podání žádosti vypořádány splatné závazky vůči Státnímu zemědělskému intervenčnímu fondu, Podpůrnému a garančnímu rolnickému a lesnickému fondu, a.s., Pozemkovému fondu České republiky, Fondu národního majetku České republiky a splatné závazky vyplývající z již uzavřených smluv o poskytnutí prostředků ze státního rozpočtu.
V žádosti uvedená právnická osoba nemá nesplněné povinnosti stanovené zvláštními právními předpisy1) při obhospodařování zemědělských pozemků, které jí byly uloženy pravomocným správním rozhodnutím.
V žádosti uvedená právnická osoba není v likvidaci nebo na její majetek nebyl prohlášen konkurs anebo návrh na prohlášení konkursu nebyl zamítnut pro nedostatek majetku.
Jsem si vědom své trestní odpovědnosti a povinnosti v žádosti uvedené právnické osoby odvést poskytnuté finanční prostředky a zaplatit penále v případě uvedení nepravdivých údajů nebo nesplnění některého z kritérií, na které bylo poskytnutí dotace, případně vyrovnávacího příspěvku vázáno. 
Nečerpám na stejný předmět dotace prostředky z jiných dotačních titulů státního rozpočtu a nebylo mi placeno ani přiznáno pojistné plnění na předmět dotace přesahující podíl vlastních zdrojů na této akci.
Zavazuji se plnit všechny podmínky pro poskytnutí dotace podle Pravidel, kterými se stanovují podmínky poskytování a čerpání přímých dotací vodnímu hospodářství na úhradu odstranění povodňových škod po jarní povodni 2006 na hrázích a objektech rybníků a způsob kontroly jejich použití, s nimiž jsem se podrobně seznámil.

...................................................				  …………………................................
                Datum		                       		                      Podpis statutárního orgánu
								nebo člena statutárního orgánu žadatele
				                                                                      (úředně ověřený)

Příloha č. 3

OBSAH TECHNICKÉ ZPRÁVY

podle Pravidel 
České republiky  -  Ministerstva zemědělství č. j. 21179/2006 – 16000
pro poskytování a čerpání přímých dotací vodnímu hospodářství
na úhradu odstranění škod po jarní povodni 2006 na hrázích a objektech rybníků 
a způsobu kontroly jejich použití

Název souboru staveb nebo název stavby:
(pokud se poškozené stavby ze souboru staveb nalézají na místech a tocích s odlišnou identifikací, doložte tento formulář ke každé stavbě)
Místo stavby:
Kraj/ okres / obec / katastrální území:
Základní údaje:
Vodní tok / číslo hydrologického pořadí / správce vodního toku:
Vlastník vodního díla / provozovatel vodního díla:
Investor:
Časový plán výstavby:
Zahájení a ukončení akce:
Popis současného stavu souboru staveb nebo stavby:
Rozsah poškození vodního díla, jeho vztah:
-	k bezpečnosti díla, 
-	k základní vodohospodářské funkci vodního díla.
Účel stavby:
Návrh opatření ve vztahu k účelu dotace.
Výchozí podklady použité při zpracování technické zprávy, např.:
Stávající manipulační a provozní řád, projektová dokumentace plánovaných prací, výsledky prohlídek na místě (např. prohlídky TBD), vyjádření vodoprávního orgánu, orgánů ochrany přírody či jiných orgánů státní správy.
Další doplňující informace:
-	umístění stavby v situaci širších vztahů, nebo
-	pokud se jedná o soubor staveb, zákres umístění  jednotlivých staveb pokud možno v jedné situaci širších vztahů,
-	dle vyžádání. 
Vliv stavby na životní prostředí:
Majetkové vztahy investora k pozemkům, jichž se navrhované řešení dotýká:
-	vlastník vodního díla doloží snímek pozemkové mapy a výpis z katastru nemovitostí,
-	pokud investor není vlastníkem vodního díla doloží snímek pozemkové mapy, výpis z katastru nemovitostí a nájemní smlouvu.
Předpokládaný finanční náklad včetně kalkulace nákladů:
-	stavby, nebo 
-	souboru staveb.

Příloha č. 4

Seznam staveb zahrnutých do jedné žádosti

Investor: ……………………………………………………………………………………………………………..
Název akce: ………………………………………………………………………………………………..……….
Rekapitulace nákladů jednotlivých staveb zařazených do jedné žádosti o dotaci 
na odstranění povodňových škod po jarní povodni 2006 na hrázích a objektech rybníků 

Vyplňuje žadatel při podání žádosti	Vyplňuje žadatel pro podání doplňku žádosti	Vyplňuje poskytovatel dotace	
Název poškozeného rybníka (stavby)	Odhad škody
dle škodního protokolu (ŠP)	Rozpočtové náklady před výběrovým řízením	Náklady po výběrovém řízení	Max. 70% z nákladů po výběrovém řízení, do výše částky ze ŠP	

					

					

					

					
					
Celkem:					

……………………………………                                                                ………………………………...……….
                     datum                                                                                                podpis statutárního orgánu 
         nebo člena statutárního orgánu 
                           žadatele 

Příloha č. 5
							
DOPLNĚK ŽÁDOSTI PRO VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ NA AKCI 

podle Pravidel 
České republiky  -  Ministerstva zemědělství č. j. 21179/2006 – 16000
pro poskytování a čerpání přímých dotací vodnímu hospodářství
na úhradu odstranění škod po jarní povodni 2006 na hrázích a objektech rybníků 
a způsobu kontroly jejich použití

Název akce	

a) žadatel fyzická osoba:
Jméno a příjmení a titul:
Místo podnikání zapsané v obchodním rejstříku nebo v jiné zákonem upravené evidenci:

	
b) žadatel právnická osoba:
Název subjektu a právní forma:
Sídlo :

	
IČ:	DIČ:	

Přílohy doplňku žádosti:
•	u veřejných zakázek (§ 7 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách) vyplněné formuláře dle vyhlášky č. 330/2006 Sb., o uveřejňování vyhlášení pro účely zákona o veřejných zakázkách, a doklad o jejich uveřejnění (předkládají se pouze formuláře, které se vztahují na použitý druh zadávacího řízení),
•	návrh smlouvy o dílo,
•	položkový rozpočet potvrzený zhotovitelem,
•	pravomocné stavební povolení nebo ohlášení.

Statutární orgán nebo člen statutárního orgánu žadatele
		
Datum, razítko, podpis	

	

Příloha č. 6
							
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
statutárního orgánu příjemce dotace o splnění podmínek 
pro poskytnutí dotace 
podle Pravidel 
České republiky  -  Ministerstva zemědělství č. j. 21179/2006 – 16000
pro poskytování a čerpání přímých dotací vodnímu hospodářství
na úhradu odstranění škod po jarní povodni 2006 na hrázích a objektech rybníků 
a způsobu kontroly jejich použití

Název akce, na kterou byla poskytnuta dotace:

…………………………………………………………………………………………………………………………..

Název žadatele: ……………………………………..…………….………………... IČ: …………………..………

Adresa: …………………………………………………………………………………………………………….…..

Jméno a příjmení statutárního zástupce: ……………………………………………………….…………….……

Datum narození: …………………………. Funkce: ……………………………….……………………………….

Trvalý pobyt: ……………………………………………………………….….………………………………………

Výše poskytnuté dotace ……………….…… Kč.., skutečné čerpání dotace …………..…....……………. Kč.

	Prohlašuji na svou čest, že shora uvedený žadatel uskutečnil uvedenou akci v souladu s projektem, a že splnil všechny podmínky pro poskytnutí dotace, k jejichž splnění se zavázal v žádosti o dotaci (včetně příloh) podané dne:

…………………………………………………..

	Veškeré doklady k poskytnuté dotaci, podle výše uvedených Pravidel jsou u žadatele uloženy k nahlédnutí po dobu 10 let od jejich vystavení.

	Jsem si vědom(a) právních důsledků v případě nepravdivosti čestného prohlášení.

V …………………………………………….… dne ……………………….…

								……………………………………………….
								          podpis statutárního orgánu 
     nebo člena statutárního orgánu 
          žadatele (úředně ověřený)