ZÁZNAM O ÚRAZU - HLÁŠENÍ ZMĚN

Evidenční číslo záznamua):	
Evidenční číslo zaměstnavatele b):	

Údaje o zaměstnavateli, který záznam o úrazu odeslal: 
Název zaměstnavatele:	IČO:	
	Adresa:	

Údaje o úrazem postiženém zaměstnanci a o úrazu:
Jméno:		Datum úrazu:                     		
Datum narození:		Místo, kde k úrazu došlo:		

Hospitalizace úrazem postiženého zaměstnance přesáhla 5 kalendářních dnů
  o ano           o  ne	

C 8 - Trvání dočasné pracovní neschopnosti následkem úrazu 
           od:                                do:                              celkem kalendářních dnů:	

D 1 – Úrazem postižený zaměstnanec na následky poškození zdraví při úrazu zemřel dne:	

Jiné změny:

	
Úrazem postižený zaměstnanec

Za zaměstnavatele

  datum, jméno a podpis

  datum, jméno a podpis

  pracovní zařazení:		

a) Vyplní orgán inspekce práce, popřípadě orgán báňské správy.
b) Vyplní zaměstnavatel